Lesiones de hombro
La articulación del hombro es una de las más complejas del cuerpo humano debido a la movilidad que posee, debiendo lograr, en el conjunto de sus estructuras, el equilibrio entre su amplitud articular y la estabilidad. Los diversos mecanismos estabilizadores estáticos y dinámicos que la constituyen hacen cumplir este objetivo. Así es puede ser normal tener lesiones de hombro a menudo.
La plena capacidad funcional del hombro es el resultado de la acción conjunta de estos estabilizadores sobre las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. Debido a su alto grado de movilidad y su particular situación anatómica, el hombro presenta comúnmente afecciones degenerativas e inflamatorias a las cuales se denomina genericamente «Hombro Doloroso».
La causa más frecuente de estas lesiones de hombro es la inflamación músculo-tendinosa alrededor de la articulación glenohumeral. Estas alteraciones limitan el movimiento y producen dolor, que pueden irradiarse por los dermatomas correspondientes y llegaren a ser percibidos a cierta distancia del mismo, pudiendo inducir al error diagnóstico. En otras ocasiones, se pude observar que el dolor en el hombro irradia desde otras zonas del cuerpo, como la columna cervical, el corazón o las vísceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal. En esta ocasión abordaremos el hombro doloroso y algunas lesiones periarticulares.
Tendinitis del Manguito de los Rotadores
Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesión tendinosa más importante. Puede empezar aisladamente el en tendón del suprarespinoso, una vez que este tendón es el que más se roza contra el acromion, y posteriormente extenderse a los demás músculos del manguito rotador, haciendo que el dolor se generalice a casi todos los movimientos del hombro.
En los primeros días o semanas, según sea agudo o crónico, existen diferencias en los movimientos que se hallan afectados, en función del tendón que se encuentre más inflamado. A medida que evoluciona el cuadro, la limitación es global, aunque la abduccion siempre es la que más es afecta, especialmente en forma crónica. Existen razones anatómicas que justifican la ubicación de esta lesión. El tendón del supraespinoso está localizado en una zona de menor vascularización, muy susceptible de sufrir isquemia, y que se ubica a 1 cm. de su inserción en el húmero. Esta misma zona está expuesta al contacto repetido con el acromion y el ligamento coracoacromial en los movimientos diarios más corrientes, de flexión y abducción. Si a esta circunstancia anatómica se suma el sobreuso laboral o deportivo, el proceso de desgaste, a lo que se suma traumatismos pequeños o grandes, se acentúa y produce fenómenos degenerativos en el mismo que pueden progresar a desgarros e incluso rotura completa por fatiga.
Aproximadamente 30% de las personas presentan desgarro parcial de las fibras tendinosas del maguito rotador. La ausencia de lesiones de hombro en el 70% restante, podría explicarse por la variación anatómica normal que tiene la inclinación de la cabeza del acromión, de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores. La tendinitis en esta región se presenta generalmente en personas mayores de 40 años que hayan efectuado durante años gestos repetidos con el hombro, aunque también puede ocurrir en jóvenes tras un esfuerzo excesivo.
A veces existe el antecedente de un traumatismo en la articulación, como por ejemplo una caída o un movimiento forzado, brusco. En otras ocasiones, no hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso, que ubica en el tercio superior del brazo, a la altura de la inserción del deltoides. Los síntomas que aparecen son dolor progresivo en el hombro con arco de movilidad dolorosa, es decir, el dolor aparece a la mitad de camino en la amplitud de movilidad articular de manera que antes y después no hay dolor, indicando que una estructura sensible queda a presión entre dos superficies óseas, en este caso, precisamente entre el tendón se roza con el acromion. En las etapas iniciales, el dolor diurno es mínimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y si no se aplica el tratamiento adecuado, puede llevar a la Capsulitis adhesiva. Muy característicamente, este dolor suele ser más intenso durante la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotación interna, externa o la elevación, que desencadenan más frecuentemente el dolor. Al examen físico se puede encontrar atrofia de la musculatura periarticular. Al mover el brazo en forma activa, se puede observar la aparición de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100º, desapareciendo al aumentar el ángulo. Para evitar este dolor el enfermo limita la movilidad de la articulación.
El movimiento hacia adelante suele mantener su amplitud. En otras oportunidades, probablemente por predominar el edema, se puede encontrar dolor al levantar el brazo de un modo intermedio entre abducción y flexión, que no cede aún al llegar a 180º. La palpación cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cercano a la inserción del manguito de los rotadores en la tuberosidad mayor del húmero. Se estima que la causa del dolor, es la compresión del tendón del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresión, determina inflamación y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. El tiempo de evolución se mide en semanas y no es infrecuente su repetición a lo largo de la vida. La aplicación de anestesia local en el supraespinoso, bajo el acromión, hace desaparecer totalmente el dolor. Si la lesión es en el músculo supraespinoso o infraespinoso, puede ocurrir dolor de irradiación por dermatoma C5. El examen radiológico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios óseos, como pequeñas prominencias en la tuberosidad mayor, o imágenes quísticas. A igual que las otras lesiones de hombro doloroso, os objetivos del tratamiento son el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja. Como base del tratamiento está la rehabilitación precoz, con ejercicios que movilicen progresivamente la articulación, y la aplicación de calor superficial y profundo para casos crónicos o de frío local para casos agudos. Las complicaciones son bursitis y rotura completa del manguito rotador.
Tendinitis Bicipital
El tendón de la cabeza larga del bíceps, emerge de la vaina sinovial de la articulación glenohumeral para continuar por la corredera bicipital del húmero, y es en este punto donde repetidos movimientos generan fricciones que pueden causar la tendinitis bicipital con cierta frecuencia. La mayoría de las tendinitis bicipitales son provocadas por sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendón. La mayoría de las rupturas del tendón bicipital se ubican en la parte superior de la corredera bicipital. Debido a la relación anatómica directa entre el manguito rotador y el tendón bicipital, la inflamación habitualmente afecta ambos tendones. Frecuentemente se presenta como parte del síndrome subacromial provocado por patología crónica del manguito rotador, siendo raras las formas únicas.
Afecta frecuentemente estas lesiones de hombro a deportistas con actividad lanzadora y tras actividades como pintar. La tendinitis bicipital se caracteriza por dolor en la parte anterior del hombro sobre la cabeza larga del tendón del bíceps y que aumenta con algún movimiento del brazo pudiendo irradiar hasta el antebrazo. En casos de larga evolución puede llegar a producirse la rotura del mismo, tras un esfuerzo o de forma espontánea, por desgaste, originando dolor intenso y la aparición de una «bola» cerca del codo, que corresponde al músculo descolgado. Al día siguiente suele aparecerán hematoma en la zona. A diferencia de otras roturas tendinosas no produce gran incapacidad ni afecta de forma significativa a la fuerza del bíceps que se mantiene gracias al otro tendón intacto. Al examen físico puede haber limitación a la abducción y a la rotación interna. La presión generada por la palpación del tendón en la corredera es dolorosa, estando la vaina sensible al deslizar el pulgar. También se puede inducir el dolor a lo largo del tendón, realizando una supinación contra resistencia del antebrazo. El dolor surge al flexionar el codo, coger objetos o supinar antebrazo contra resistencia. La radiología es normal en esta lesión y en una ecografía se puede vislumbrar, entre otros aspectos, el engrosamiento del tendón en las formas agudas y adelgazamiento en los procesos crónicos. El tratamiento aplicado es similar al de la tendinits del manguito de los rotadores.
Tendinitis Cálcica
La tendinitis calcificada es producida por un proceso frecuente de acumulación de hidroxiapatita de calcio en el interior de uno o más tendones del manguito rotador. Posterior a este proceso, ocurre un periodo doloroso de reabsorción espontánea. La naturaleza del mecanismo que lleva a estos depósitos bien como el modo que este material desaparece presenta causas todavía desconocidas.
Como las demás lesiones de hombro doloroso, pueden producirse por microtraumatismos de repetición. Se presentan de forma insidiosa, con manifestaciones superponibles a una perirartritis escapulohumeral, con dolor a la abduccion entre 70º y 110º, al final de ambas rotaciones y con el apoyo. En su forma aguda, el dolor es severo, de instauración en horas o pocos días, con importantes limitaciones de la movilidad en sus tres ejes. La palpación de la cara anterior puede ser dolorosa. Suele aparecer en personas con problemas degenerativos tendinosos, siendo este un factor que favorece la ruptura de los mismos.
La prevalencia de esta enfermedad es alta, siendo que la mayor incidencia ocurre a partir de los 50 años, en ambos sexos por igual. El tendón más frecuentemente afectado en casi la mitad de los casos el del supraespinoso. Se puede presentar de manera asintomática, hallazgo frecuente en esta lesión, aguda o crónica. En un examen radiológico es posible visualizar calcificaciones en pacientes sin ningún tipo de síntomas y en ocasiones provocan una crisis de tendinitis aguda con dolor de comienzo brusco e intenso, enrojecimiento y calor en la zona, que se suele irradiar a la bursa subdeltoidea. En esta situación, el brazo se sostiene rígidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. Cuando en cuadro es crónico, presenta una reacción granulomatosa en el tendón, con inflamación crónica y células gigantes. Los síntomas son idénticos de la tendinitis «degenerativa», caracterizándose por exacerbaciones y remisiones. El examen físico es difícil por la incapacidad para mover la extremidad. La palpación cuidadosa demuestra un punto con la mayor sensibilidad. La región anteroexterna del hombro es muy dolorosa pudiéndose apreciar, a veces, aumento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmente un absceso. El estudio radiológico anteroposterior y lateral es suficiente habitualmente para detectar la calcificación que no se modifica y depósitos que crecen. Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como por ejemplo para detectar calcificaciones en el subescapular. A través de este examen se puede también observar cambios en la ubicación y desaparición espontánea, sin ninguna inflamación, de los depósitos de calcio. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea. Así como las demás tendinits referidas, en un primer momento, cuando el cuadro es de dolor agudo, el brazo debe quedar inmóvil. A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad con la finalidad de lograr lo más pronto posible la recuperación funcional del miembro superior.
Bursitis
Consiste en una inflamación con producción de líquido sinovial en la bolsa subacromial que se interpone entre el manguito rotador y el acromion, pudiendo ocurrir también en la bolsa sinovial subcoracoidea y escapulotoracica. Las bolsas sinoviales desempeñan función de evitar el rozamiento de las estructuras correspondientes, además mejorar el deslizamiento de los tendones. Si se inflaman, aumenta el tamaño y se crea un conflicto de espacio entre los tendones, además de que una bolsa serosa muy inflamada resulta dolorosa. La causa de la bursitis está en la irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida del brazo, a veces tras una caída. Por la proximidad, puede inflamarse el tendón del supraespinoso, y por ello la clínica puede ser superponible a la de la inflamación del manguito rotador. La bursitis ocurre por instauración aguda, sin evidencia de antecedente traumático. Los signos inflamatorios se aprecian superficialmente, a diferencia de la periartritis escapulohumeral. La abducción queda limitada.
El dolor surge al elevar el brazo en una porción intermedia. En la exploración se puede apreciar crepitación subacromial cuando se eleva el hombro. El dolor se localiza en la parte más alta del hombro y se alivia colocando el brazo adosado al cuerpo y sujetándolo con el otro brazo. Hoy dolor intenso al palparse el borde acromial. El proceso patológico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis cálcica. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a determinar inflamación que puede tener manifestaciones clínicas variables en su intensidad. Muchas veces, puede semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da síntomas más crónicos, semejante a la tendinitis degenerativa. La bursitis escapulotoracica se manifiesta por dolor a la presión sobre el omoplato y crepitación con su movilidad. Son de baja incidencia y producidas habitualmente por osteocondromas o exostosis costales. Ejercicios de recuperación funcional y rehabilitación previenen el hombro congelado o la distrofia refleja.
Rotura del Manguito Rotador
Ocasionalmente, el manguito de los rotadores se puede seccionar completamente, lo que sucede a raíz de traumatismos importantes, o es secundario a artropatías crónicas como la artritis reumatoídea. Lo más frecuente es que sea la consecuencia del proceso de desgaste crónico del tendón del manguito, que puede ser conocido o no, ya que puede ocurrir que el primer síntoma sea la rotura tendinosa. Se puede producir al levantar un peso o tras una caída, sin necesidad de que sean muy violentas. En personas jóvenes que no presentan antecedentes, requiere un esfuerzo o traumatismo mucho más importante. Como en las tendinitis, puede afectar solamente al supraespinoso o a todo el manguito y la rotura puede ser total o parcial. En estos casos, hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo. En la abducción pasiva, el hombro mantiene su movilidad, pero a 90º en paciente no puede mantenerlo y el brazo cae. La consecuencia inmediata en las roturas completas es la incapacidad absoluta para la elevación del brazo por el paciente, queda como paralizado. Se acompaña de dolor agudo importante inicialmente, pasando a remitir después en el curso de unas semanas.
Presenta comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con pérdida de la movilidad gradual la que se encuentra muy resistida en todos los planos. El dolor es más agudo en las primeras semanas, acompañado de contracturas musculares. A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a favor de la atrofia muscular que, junto a la inmovilidad, pasan a ser signos dominantes. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultánea o sucesivamente. El dolor puede llegar a dificultar el sueño y causa ansiedad en el enfermo. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulación del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable. El mejor tratamiento es la prevención. De ahí la importancia del tratamiento quinésico y fisioterápico, según se puso énfasis en los síndromes anteriores descritos. Esto permitirá el tratamiento temprano y ayudará a evitar la rigidez en lo posible. Los pacientes diabéticos deben mantener un control estricto de los niveles de glucosa en la sangre. Sin embargo, aún así ellos pueden desarrollar rigidez en el hombro. Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la rehabilitación física. No es una de las lesiones de hombro mas comunes.
La línea principal de tratamiento incluye la fisioterapia, como para todas las lesiones de hombro. Aunque esta condición casi siempre mejora con esta intervención, puede tomar de 12 a 18 meses para observarse el mejoramiento. La fisioterapia es intensa y es necesario que el paciente la realice diariamente en el hogar para que arroje buenos resultados, aunque puede quedar una limitación residual leve. El incumplimiento de la terapia lleva al fallo del tratamiento.
En la radiografía puede ser posible encontrar disminución del espacio acromio humeral. En la ecografía y en la resonancia magnética se evidencias la rotura y la retracción. Las personas que tienen rotura del manguito rotador tienden a mejorar con el debido tratamiento, aunque los resultados dependen altamente del tamaño y duración del desgarre, así como de la edad y del nivel de funcionamiento previo a la lesión. El tratamiento que opta por la infiltración por anestesia logra disminuir el dolor, pero se mantiene la debilidad de la abducción resistida a 90º o ausencia de abducción activa.
Capsulitis Adhesiva
Es una condición inflamatoria en la cápsula articular exclusivamente del hombro, que provoca una tendencia a retraerla, restringiendo ampliamente la movilidad del miembro superior. El dolor y la rigidez son los dos síntomas principales de esta enfermedad, siendo la inmovilidad prolongada de la articulación un factor importante para el desarrollo de esta enfermedad. Comúnmente llamada “Hombro Congelado”, puede tener causas idiopáticas o conocidas, diferenciándose en su evolución y resolución según el origen. La Capsulitis Adhesiva idiopática suele evolucionar y desaparecer espontáneamente sin dejar secuelas, pasando por tres fases: la primera se caracteriza por el dolor y rigidez en aumento; en la segunda fase, el dolor disminuye dejando marcada rigidez; la tercera fase es resolutiva y se caracteriza por la recuperación progresiva de la movilidad. Posee incidencia más común en mujeres con edad superior a los 50 años y no se relaciona con ocupación especial. No es una de las lesiones de hombro mas comunes.
Referencias
- De Alvear M. Manual de cirugía ortopédica y traumatología 2. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana S.A; 2010.
- Jurado Bueno A. Manual de pruebas diagnósticas: traumatología y ortopedia. Barcelona: Editorial Paidotribo; 2007.